تراش لمینت سرامیکی: طراحی تراش، ماک‌آپ و حفظ مینا

تراش لمینت سرامیکی تراشی کم‌عمق و کنترل‌شده است. هدف آن ایجاد فضای کافی برای ضخامت سرامیک است، به شرطی که سطح باندینگ تا حد ممکن در مینا بماند. در این راهنما مراحل تراش لمینت را از طرح درمان با وکس‌آپ و ماک‌آپ تا انتخاب طرح تراش، کنترل عمق، مارجین‌ها و موقت‌سازی مرور می‌کنیم. هر جا شواهد قطعی نیست یا اختلاف‌نظر وجود دارد، آن را صریح گفته‌ایم.

لمینت سرامیکی چیست و چه زمانی اندیکاسیون دارد؟

لمینت سرامیکی (Ceramic Laminate Veneer) روکشی نازک و باندشونده است که سطح لبیال، لبه انسیزال و بخشی از سطوح پروگزیمال دندان قدامی را می‌پوشاند. موفقیت آن بیش از هر چیز به چسبندگی به مینا وابسته است. به نقل از یک مقاله مروری، یک مرور سیستماتیک بقای تجمعی ۱۰ساله حدود ۹۵٫۵ درصد گزارش کرده و شکستگی و جداشدن را شایع‌ترین علل شکست دانسته است^[۸].

در مطالعات طولانی‌مدتی که در مرورها گزارش شده‌اند، بقای لمینت‌های پرسلنی حدود ۹۶ درصد در ۱۰ سال و ۹۱ درصد در ۲۰ سال بوده است. در مطالعه دیگری بقا در ۲۰ سال به حدود ۸۲ درصد رسیده و شکست سرامیک علت اصلی شکست بوده است^[۱]. این اعداد عمدتاً از مراکز تخصصی گزارش شده‌اند. در همان مرور، یک مطالعه در شرایط مطب عمومی بقای ۱۰ساله حدود ۵۳ درصد گزارش کرده و نویسندگان کیفیت تراش‌ها را یکی از علل احتمالی دانسته‌اند^[۱]. پس تکنیک تراش و انتخاب بیمار نتیجه را به شکل محسوسی تغییر می‌دهد.

اندیکاسیون‌ها	کنتراندیکاسیون‌ها یا شرایط پرخطر
تغییر رنگ‌هایی که با بلیچینگ اصلاح نمی‌شوند	براکسیسم و عادات پارافانکشنال کنترل‌نشده
شکستگی یا سایش محدود دندان‌های قدامی	اکلوژن سربه‌سر (Edge-to-edge)
اصلاح فرم، طول و ناهماهنگی‌های جزئی موقعیت دندان	بهداشت دهانی ضعیف و پوسیدگی فعال
بستن دیاستم‌ها در کنار طرح درمان جامع زیبایی	مینای ناکافی برای باندینگ قابل‌اعتماد

این فهرست با جمع‌بندی منابع مروری هماهنگ است^[۱]. در همان مرور، باندینگ به مینا و نبود عادات پارافانکشنال مهم‌ترین عوامل موفقیت دانسته شده‌اند. در دندان‌هایی که پیش‌تر ترمیم‌های وسیع کامپوزیتی دارند یا بیشتر سطح لبیال آن‌ها عاج است، باید ارزیابی کرد که آیا لمینت هنوز درمان مناسبی است.

برای تمرین تراش روی مدل و دندان کشیده‌شده زیر نظر متخصص، معیارهای انتخاب آموزشگاه دندانپزشکی کمک می‌کند دوره‌ای با سهم واقعی کار عملی پیدا کنید.

طرح درمان پیش از تراش لمینت: وکس‌آپ، ماک‌آپ و تراش از روی ماک‌آپ

کار از طرح درمان شروع می‌شود، نه از فرز.

اول نتیجه نهایی را روی کست با وکس‌آپ تشخیصی (Diagnostic Wax-up) طراحی می‌کنیم؛ این کار به‌صورت سنتی یا دیجیتال انجام می‌شود. سپس با ایندکس سیلیکونی، ماک‌آپ (Mock-up) از جنس رزین بیس‌اکریل را مستقیماً در دهان می‌سازیم. ماک‌آپ امکان ارزیابی زیبایی، فونتیک و حرکات فانکشنال را پیش از برداشتن هر میزان بافت می‌دهد. در دیدگاه افزایشی (Additive)، فضای لازم برای سرامیک تا حدی با افزودن به کانتور به دست می‌آید، نه فقط با کاستن از دندان.

در مرور حوزه‌ای (Scoping Review) جریان‌های کاری دیجیتال، مراحل رایج چنین گزارش شده است: ثبت داده‌های تشخیصی، وکس‌آپ مجازی، تراش مجازی تا عمق برنامه‌ریزی‌شده و سپس طراحی و چاپ راهنمای تراش. اگر ماک‌آپ در دهان اصلاح شود، اسکن مجدد لازم است^[۷]. در یکی از روش‌های توصیف‌شده، پروتوتایپ‌های آزمایشی موقتاً به دندان‌ها باند می‌شوند و تراش از روی همان‌ها انجام می‌شود^[۷]. منطق تراش از روی ماک‌آپ ساده است.

عمق فرز از سطح نهایی لمینت اندازه گرفته می‌شود. در نتیجه در نواحی‌ای که دندان عقب‌تر از کانتور نهایی است، بافت کمتری برداشته می‌شود یا اصلاً برداشته نمی‌شود. اگر با طراحی لبخند دیجیتال کار می‌کنید، دوره آنلاین طراحی لبخند دیجیتال (DSD) این مرحله را با جزئیات بیشتری پوشش می‌دهد.

طراحی تراش ونیر: پنجره‌ای، فدراج، باکت‌جوینت، همپوشانی و شامفر پالاتال

در متون، چهار یا پنج طرح اصلی برای تراش ونیر توصیف شده است.

انتخاب بین آن‌ها هنوز بیشتر به ترجیح بالینی وابسته است تا به شواهد قطعی^[۱].

طرح تراش	توصیف	نکته بالینی و شواهد
پنجره‌ای (Window)	لبه انسیزال دست‌نخورده می‌ماند و مارجین کمی پایین‌تر از لبه قرار می‌گیرد.	محافظه‌کارانه‌ترین طرح است، اما در تحلیل‌های آزمایشگاهی تنش را در یک‌سوم انسیزال متمرکز می‌کند[۱].
فدراج انسیزال (Feathered)	تراش تا لبه انسیزال ادامه می‌یابد، بدون کاهش ارتفاع لبه.	در یک مطالعه آزمایشگاهی، این طرح و باکت‌جوینت بهترین عملکرد را داشتند[۱]. لبه سرامیک در این طرح نازک است.
باکت‌جوینت انسیزال (Butt Joint)	ارتفاع لبه انسیزال کم می‌شود و خط خاتمه به‌صورت لب‌به‌لب روی لبه قرار می‌گیرد.	مسیر نشست واحد دارد و نشاندن لمینت را آسان‌تر می‌کند. متاآنالیز آن را برای مواردی که پوشش انسیزال لازم است، به‌ویژه در پرسلن فلدسپاتیک، توصیه کرده است[۲].
همپوشانی انسیزال با شامفر پالاتال (Incisal Overlap / Palatal Chamfer)	سرامیک لبه را می‌پوشاند و روی سطح پالاتال با شامفر تمام می‌شود.	تراش بیشتر و مسیر نشست پیچیده‌تری دارد. در مرورها شامفر پالاتال برای ماندگاری لازم ندانسته شده است[۱].

شواهد بالینی درباره پوشش انسیزال

متاآنالیز هونگ و همکاران در ۲۰۱۷ نشان داد که در داده‌های زمان تا رخداد، پوشش انسیزال با خطر شکست بیشتری همراه بود (HR برابر ۱٫۸۱).

در داده‌های دوحالتی این تفاوت معنادار نبود. همین مطالعه بین همپوشانی و باکت‌جوینت و نیز بین همپوشانی و پنجره‌ای تفاوت معناداری پیدا نکرد. ناهمگونی مطالعات هم زیاد بود^[۲]. مرور سیستماتیک دیگری بقای تجمعی را با پوشش انسیزال حدود ۸۸ درصد و بدون آن حدود ۹۱ درصد گزارش کرد. این تفاوت معنادار نبود و نویسندگان هر دو طرح را ایمن دانستند.

منتقدان به حجم کم نمونه و توصیف ناکافی طرح‌های تراش در مطالعات اولیه اشاره کرده‌اند^[۳]. نتیجه عملی این است: طرح تراش را بر اساس نیاز زیبایی، طول دندان، ضخامت لبه و الگوی اکلوژن انتخاب کنید. اگر لبه باید بلندتر شود یا ضخامت آن کم است، پوشش انسیزال با باکت‌جوینت منطقی است. اگر لبه سالم و ضخیم است و تغییر طول لازم نیست، طرح پنجره‌ای کمترین تهاجم را دارد.

عمق تراش لمینت دندان و اهمیت ماندن در مینا

در منابع مروری، کاهش لبیال حدود ۰٫۴ تا ۰٫۷ میلی‌متر برای لمینت‌های سرامیکی ذکر شده است^[۱].

توصیه رایج کاهش یکنواخت حدود ۰٫۵ میلی‌متر در مینا است، اما این توصیه بیشتر پذیرفته‌شده است تا مبتنی بر شواهد^[۴]. ضخامت مینا یکنواخت نیست. در یک مطالعه روی ۱۱۴ دندان قدامی کشیده‌شده، ضخامت مینا در یک‌سوم انسیزال ۱ تا ۲٫۱ میلی‌متر بود و در یک‌سوم میانی و سرویکال به‌تدریج کمتر می‌شد^[۱]. به همین دلیل اگر در ناحیه سرویکال هم با همان عمق انسیزال تراش دهیم، احتمال رسیدن به عاج زیاد است.

اهمیت مینا در شواهد بالینی هم دیده می‌شود. در مطالعه‌ای با پیگیری ۱۰ساله، بقای لمینت‌ها حدود ۹۱ درصد بود و شکست در لمینت‌هایی که به عاج باند شده بودند بیشتر بود^[۱]. متاآنالیز هونگ هم تراش‌هایی را که سهم عاج در سطح باندینگ را بالا می‌برند، با کاهش بقای طولانی‌مدت مرتبط دانسته است^[۲]. در یک مطالعه آزمایشگاهی با بزرگ‌نمایی، به‌طور میانگین حدود ۷۰ درصد سطح تراش در مینا باقی ماند. این مقدار بالاتر از حداقل حدود ۴۰ درصدی است که برای باندینگ مؤثر ذکر می‌شود.

اما در طرح پنجره‌ای، دندانپزشک عمومی در همان مطالعه به‌مراتب بیشتر از متخصص پروتز عاج را در معرض گذاشت^[۶]. استفاده از بزرگ‌نمایی و تمرین در تشخیص مینا از عاج تفاوت واقعی ایجاد می‌کند.

روش‌های کنترل عمق (Depth Guides)

در مطالعه‌ای آزمایشگاهی، تراش آزاد به‌طور میانگین فقط حدود ۰٫۳۷ میلی‌متر برداشت کرد؛ یعنی کمتر از حد هدف. تراش با ایندکس یا فرز عمق‌سنج حدود ۰٫۶ میلی‌متر برداشت کرد؛ یعنی کمی بیش از هدف.

همان مطالعه ایندکس سیلیکونی را برای کنترل کاهش انسیزال و پالاتال مفیدتر از فرز عمق‌سنج دانست^[۴]. راهنماهای چاپ سه‌بعدی (مثلاً قالب‌های صلیبی یا چندسوراخه با فرز مدرج و استاپر) گزینه جدیدتری هستند. شواهد آن‌ها فعلاً به گزارش مورد و سری موارد محدود است. در یکی از موارد هم انحرافی حدود ۰٫۳ میلی‌متر گزارش شده که به مرحله آزاد بعدی نسبت داده شده است^[۷].

اگر به گردش کار دیجیتال علاقه دارید، دوره جامع دندانپزشکی دیجیتال در تهران طراحی و استفاده از این راهنماها را آموزش می‌دهد.

پروتکل پیشنهادی تراش از روی ماک‌آپ

1. وکس‌آپ تشخیصی را تأیید کنید و از روی آن دو ایندکس سیلیکونی بسازید: یکی برای ماک‌آپ و یکی برش‌خورده (افقی و ساژیتال) برای کنترل تراش.
2. ماک‌آپ بیس‌اکریل را بسازید و زیبایی، فونتیک و حرکات پروتروزیو و لترال را با بیمار بررسی کنید.
3. روی ماک‌آپ، با فرز عمق‌سنج یا فرز کروی به اندازه عمق برنامه‌ریزی‌شده شیار افقی بزنید.عمق را در یک‌سوم سرویکال کمتر از یک‌سوم انسیزال در نظر بگیرید.
4. شیارها را با مداد مشخص کنید، ماک‌آپ را بردارید و فقط نواحی‌ای را که علامت روی دندان مانده است، تا کف شیارها تراش دهید.
5. اگر طرح درمان پوشش انسیزال دارد، کاهش انسیزال را با ایندکس کنترل کنید و لبه را به‌صورت باکت‌جوینت صاف کنید.
6. مارجین سرویکال و گسترش پروگزیمال را با فرز ظریف و با بزرگ‌نمایی شکل دهید و زوایای داخلی را گرد کنید.
7. فضای تراش را با ایندکس سیلیکونی بسنجید. سطح را با فرزهای پرداخت صاف کنید تا قالب‌گیری یا اسکن دقیق شود.

مارجین، خط خاتمه و گسترش بین‌دندانی

مارجین‌ها باید تا حد امکان در مینا بمانند^[۴].

اگر در یک‌سوم سرویکال، داخل محدوده تراش، کمی عاج نمایان شد، به گفته همان منبع این وضعیت پذیرفتنی است، به شرط آنکه همه مارجین‌ها در مینا باشند و باندینگ عاجی مناسب انجام شود^[۴]. خط خاتمه سرویکال معمولاً به‌صورت شامفر سبک تراش داده می‌شود. محل آن (بالای لثه یا هم‌سطح لثه) به میزان تغییر رنگ دندان و دید لبخند بستگی دارد. مارجین بالای لثه کنترل رطوبت و سمان‌کردن را آسان‌تر می‌کند. برای دندان‌های شدیداً تغییر رنگ‌یافته گاهی قرار دادن مارجین در سطح لثه لازم می‌شود.

درباره گسترش بین‌دندانی، بیشتر منابع حفظ تماس پروگزیمال را برای صرفه‌جویی در بافت توصیه می‌کنند^[۱]. در دیاستم، دندان‌های چرخیده یا تغییر رنگ پروگزیمال، باز کردن تماس و بردن مارجین به سمت لینگوال نتیجه زیبایی بهتری می‌دهد و خط اتصال از دید روبه‌رو پنهان می‌ماند^[۱]. در هر حالت، مارجین پروگزیمال نباید درست روی نقطه تماس تمام شود.

بهتر است کمی جلوتر یا پشت آن باشد.

لمینت بدون تراش یا با تراش حداقلی؛ بحث همچنان باز است

لمینت بدون تراش در ظاهر جذاب است، اما مرور سیستماتیکی که دنبال کارآزمایی‌های تصادفی در این زمینه بود، هیچ مطالعه واجد شرایطی پیدا نکرد. نویسندگان تأکید کردند که این روش فقط باید در موارد کاملاً انتخاب‌شده به کار رود^[۵]. در یکی از مطالعات قدیمی‌تر که بیش از ۹۰ درصد لمینت‌ها روی دندان بدون تراش قرار گرفته بودند، بقای حدود ۴۷ درصد در حدود هفت سال گزارش شد^[۱].

این مطالعه محدودیت‌های خود را دارد، اما هشداری درباره به‌کارگیری بی‌ضابطه این روش است. لمینت بدون تراش معمولاً برای دندان‌های کوچک یا عقب‌قرارگرفته، دیاستم‌ها و مواردی مناسب است که کانتور نهایی جلوتر از سطح فعلی باشد. در غیر این صورت، خطر کانتور اضافه، مارجین ضخیم و تجمع پلاک بالا می‌رود.

در عمل، تراش حداقلی هدایت‌شده با ماک‌آپ معمولاً تعادل بهتری میان حفظ مینا و کیفیت نتیجه برقرار می‌کند.

موقت‌سازی پس از تراش

این تراش معمولاً در مینا است و حساسیت کمی ایجاد می‌کند، اما موقت‌سازی برای حفظ زیبایی، ثبات بافت نرم و آزمودن طرح در عمل اهمیت دارد. ایندکس سیلیکونی حاصل از وکس‌آپ را می‌توان برای ساخت موقت‌ها هم به کار برد^[۴]. موقت‌های بیس‌اکریل معمولاً یکپارچه (Splinted) ساخته می‌شوند و با اچ نقطه‌ای مینا گیر پیدا می‌کنند. در این حالت نباید ادهزیو روی کل سطح تراش زده شود.

مارجین موقت‌ها باید صاف و نازک باشد، چون موقت ضخیم و زبر باعث التهاب لثه و خونریزی در جلسه سمان می‌شود. دوره موقت فرصت خوبی برای گرفتن بازخورد بیمار درباره فرم و طول است تا جزئیات پیش از ساخت نهایی به لابراتوار منتقل شود.

اشتباهات رایج در تراش و راه پیشگیری

• تراش از سطح دندان به جای کانتور نهایی: این کار به تراش اضافه در نواحی جلوآمده و ورود به عاج منجر می‌شود.همیشه از ماک‌آپ یا ایندکس مرجع استفاده کنید.
• عمق یکسان در همه یک‌سوم‌ها: مینای سرویکال نازک‌تر است. عمق را از انسیزال به سرویکال کم کنید.
• تکیه بر تراش آزاد: شواهد نشان می‌دهد تراش آزاد خطای قابل‌توجهی دارد^[۴]. شیار راهنما و ایندکس را حذف نکنید.
• زوایای تیز و لبه‌های نازک در انسیزال: این‌ها نقاط تمرکز تنش در سرامیک‌اند.لبه را صاف و گوشه‌ها را گرد کنید.
• مارجین روی نقطه تماس یا زیر لثه بدون دلیل: این خطا سمان‌کردن و بهداشت را دشوار می‌کند.
• نادیده گرفتن اکلوژن: مسیرهای پروتروزیو و اکلوژن سربه‌سر را پیش از انتخاب طرح انسیزال با ماک‌آپ ارزیابی کنید.
• کار بدون بزرگ‌نمایی: تشخیص مینا از عاج و پرداخت مارجین بدون لوپ دشوارتر است^[۶].

تراش لمینت سرامیکی مهارتی دستی است و با مطالعه به‌تنهایی به دست نمی‌آید.

باید آن را روی مدل و دندان کشیده‌شده تمرین کرد و نتیجه را با ایندکس سنجید. در دوره جامع لمینیت سرامیکی در تهران، بخش عمده آموزش به کار عملی روی مدل‌های فک و دندان‌های کشیده‌شده زیر نظر متخصص اختصاص دارد. تمرین در گروه‌های کوچک انجام می‌شود تا خطاهای تراش و مارجین هر فرد جداگانه بررسی شود.

اطلاعات بیشتر درباره سایر دوره‌ها در صفحه آکادمی دندانپزشکی اپکس در دسترس است.

سؤالات متداول

تراش لمینت چند میلی‌متر است؟

در منابع مروری، کاهش لبیال معمولاً حدود ۰٫۴ تا ۰٫۷ میلی‌متر ذکر شده است. این عدد را باید نسبت به کانتور نهایی طرح‌ریزی‌شده سنجید و در ناحیه سرویکال کمتر در نظر گرفت.

بهترین طرح تراش لمینت کدام است؟

شواهد فعلی برتری قطعی هیچ طرحی را نشان نمی‌دهد.

اگر پوشش انسیزال لازم باشد، باکت‌جوینت بر همپوشانی با شامفر پالاتال ترجیح داده می‌شود. اگر لبه سالم باشد، طرح پنجره‌ای محافظه‌کارانه‌ترین گزینه است.

اگر حین تراش به عاج رسیدیم چه کنیم؟

اگر عاج نمایان‌شده کوچک باشد و همه مارجین‌ها در مینا باقی بمانند، با پروتکل باندینگ عاجی مناسب ادامه کار پذیرفتنی است. اگر سطح وسیعی از عاج نمایان شده باشد، پیش‌بینی بقای لمینت کمتر می‌شود و باید طرح درمان را بازبینی کرد.

آیا لمینت بدون تراش ماندگار است؟

هنوز کارآزمایی تصادفی معتبری برای پاسخ قطعی وجود ندارد.

این روش فقط در موارد انتخاب‌شده‌ای که کانتور نهایی جلوتر از سطح فعلی دندان است، منطقی است.

منابع

1. Alothman Y, Bamasoud MS. The Success of Dental Veneers According To Preparation Design and Material Type. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, 2018. لینک
2. Hong N, Yang H, Li J, Wu S, Li Y. Effect of Preparation Designs on the Prognosis of Porcelain Laminate Veneers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Operative Dentistry, 2017. لینک
3. Richards D. Laminate veneers: incisal coverage or not? (commentary on Albanesi RB et al., Journal of Dentistry, 2016).The Dental Elf, 2016. لینک
4. Brunton P, Aminian A, Wilson N. Tooth preparation techniques for porcelain laminate veneers. British Dental Journal, 2000. لینک
5. Zarone F, Leone R, Di Mauro MI, Ferrari M, Sorrentino R. No-preparation ceramic veneers: a systematic review. Journal of Osseointegration, 2018. لینک
6. Sorrentino R, Ruggiero G, Borelli B, Barlattani A, Zarone F. Dentin Exposure after Tooth Preparation for Laminate Veneers: A Microscopical Analysis to Evaluate the Influence of Operators’ Expertise.Materials, 2022. لینک
7. Guan X, Beh YH, Tew IM. Computer-Assisted Porcelain Laminate Veneer Preparation: A Scoping Review of Stereolithographic Template Design and Fabrication Workflows. Dentistry Journal, 2024. لینک
8. Mishra SK, Chowdhary R. Current Evidence on the Performance of Porcelain Laminate Veneers. International Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, 2024. لینک

این مقاله برای آموزش دندانپزشکان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی و پروتکل‌های مرجع نیست.